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医保报销要注意!这七种情况不报销!
来源:郑州市医疗保障局新密分局  时间:2024-03-15 14:36  

医保一直是人们比较关心的话题,我们日常的买药、看病都离不开医保。

但实际使用过程中,有不少小伙伴对医保的报销范围不够了解,导致费用无法报销。

那么,哪些费用医保不能报?哪些费用又是医保能够报销的呢? 

这七种情况,医保不报销:

一、应当从工伤保险基金中支付的不予报销

如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,应由社会保险中的工伤保险承担,医保不再重复报销。

二、应当由第三人负担的不予报销

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门、机构来认定,比如交警方、民警方等。

如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

三、医保目录以外的内容不予报销

基本医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的,比如除了“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录。

只要是在三大目录以外的药品、医用耗材、项目等,医保均不报销。所以在医保目录以外的医疗费用,如整形、美容、减肥等产生的医疗费用,医保不予报销。 

四、应当由公共卫生服务负担的不予报销

由医疗卫生机构向全民提供的公益性服务,主要是一些预防、控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保就不报销了。

五、在境外就医的不予报销

针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。根据《国家安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。

六、在非定点医疗机构就医不予报销

在非医保定点医疗机构发生的医疗费用(除急诊外),医保不予报销。

七、体育健身、养生保健消费、健康体检不予报销

非疾病治疗项目属于基本医疗保险基金不予支付的范围,那么不管是体育健身、健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予支付。 

大家在实际使用时,注意以上7种情况,避免因此带来不必要的麻烦。


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